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[ Stanford B型夹层腔内修复术后并发逆行性A型夹层的防治 ]符伟国

自上世纪末DakeNienaber在新英格兰医学杂志同期报道腔内修复(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)治疗Stanford B型夹层的良好效果以来,经过10余年的发展,TEVAR微创、安全、有效的优点得到广泛认可,开展病例数不断增多。同时,随着腔内器材研制的快速发展,医生腔内操作经验的积累和技术的日益熟练,以及杂交、烟囱等辅助技术的运用,TEVAR的适应证不断扩展,在B型夹层外科治疗的总体人群中所占的比例明显上升。另一方面,对于这项新技术、新方法,学者们也在随访中一直关注着可能出现的未知并发症,尤其高风险的重大并发症。逆行性A型夹层(retrograde type A dissection, RTAD)是近来引起广泛重视的严重并发症,发生率2.6%,但死亡率高达27.3%,占B型夹层TEVAR术后夹层/TEVAR相关性死亡的41.6%,列在首位,发病时间窗宽,至今我们观察到的最早术后2h,最晚69个月。


    根据发生原因,逆行性A型夹层可分为三类:

 

1. 自发性RTAD:新破口由夹层病程进展自发形成,远离支架,与TEVAR无关;

 

2. 医源性RTAD:由腔内操作损伤引起,多在术中即时造影时就发现新破口,手术过程中存在不当操作,或者出现过可能导致损伤的情况;

 

3. 支架源性RTAD:排除前两种因素,新破口位于支架头端与主动脉壁贴附部位。三类中以支架源性RTD最常见,至今我们共观察到26RTAD,其中自发性3例(11.5%),医源性2例(7.7%),支架源性21例(80.8%)。

 

TEVAR术后如果出现突发的胸痛、气促、低氧、晕厥等表现,应注意排除RTADCTA容易确诊。少数患者无症状,CTA随访时发现。多数RTAD需要开胸人工血管置换,少数夹层局限、临床症状轻者可以保守治疗,密切随访。我们至今所遇到的26例中:16例开胸手术,4例术后死于多脏器衰竭;6例保守治疗,随访稳定;4例猝死。总体死亡率30.7%,与我们2009年报道的27.2%相仿,因而RTAD一旦发生,致命性风险高,采取针对性措施积极预防具有重要意义:

 

    改进支架设计

  

目前用于夹层TEVAR的支架主要针对动脉硬化性动脉瘤设计,而夹层TEVAR的要求与动脉瘤有所不同。对于动脉瘤,支架贴附的稳定性主要依靠近远端瘤颈,部分患者瘤颈短,近端需要考虑到保留弓上主要分支,远端需要考虑到尽量保留肋间动脉,尤其T8-L1节段,减少脊髓缺血风险,因而要求支架具有较强的径向支撑力,以求在有限的锚定长度内获得最佳的固定与贴附;而夹层TEVAR,支架全程都贴附于主动脉壁,而且从近端锚定区到近端真腔,管径往往明显缩小,形似“漏斗”,“卡住”支架,移位风险低,因而对支架的径向支撑力要求低。另一方面,与动脉硬化性动脉瘤相比,夹层的动脉壁相对脆弱,对支架弹性回直、贴附、膨张等所产生的作用力耐受性低。所以,夹层对支架柔顺性的要求相对更高,设计专门用于夹层的支架具有积极意义。

 

    注重病例选择

 

    新破口的形成一方面与支架、操作等外力有关,另一方面动脉壁本身对外力的耐受程度也决定着RTAD发生的风险。诸如Marfan氏综合征等以动脉壁脆弱为特点的患者,本身就具有进行性累及主动脉多节段的发病特点,无论在开胸人工血管置换或者TEVAR术后,其余主动脉节段再次发生扩张性病变的风险较高。我们所观察到的26RTAD4例是Marfan氏综合征。因此,Marfan氏综合征患者对支架、操作等外力的耐受性相对较差,与一般夹层相比,发生损伤形成RTAD的风险更高。对于由Mafan氏综合征引起的B型夹层应慎用TEVAR

 

    避免腔内操作医源性损伤

 

    细致、规范的腔内操作是防治逆行性A型夹层的另一重要方面:

 

      1. 导丝运行时应始终保持其头端在透视视野范围以内,全程监控下放置到目标部位。超硬导丝的运行最好是将导管预置到位,再通过导管内送入。作为支撑导入输送系统时,可以将超硬导丝头端部分盘曲于主动脉瓣上,避免头端直接顶在主动脉壁;导入过程中,导丝容易被带动,来回进出,是造成损伤的常见危险因素,助手应牢靠地固定住导丝。

 

      2. 导入输送系统之前,应检查、确保其外鞘与顶端锥形头之间结合紧密,交界处平整,外鞘未凸出。如果外鞘松动而过于靠前或靠后,头端可能凸出于锥形头表面,或者与之脱节,导入时容易对主动脉弓大弯侧造成切割伤,导致破口形成。另外,一旦释放开始,可以向后回撤调整定位,切忌向前推送已经部分打开的输送系统。

 

    3. 释放后尽量避免球囊扩张,尤其近端锚定区已经被累及时。17.6%的患者释放后存在即时近端I型内漏,但是90%以上的患者术后3M随访时内漏消失,因此TEVAR术中常规球囊扩张必要性不强,反而可能导致损伤,引发逆行性A型夹层

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已有13条评论 共有123参与
最新评论
  • zystoo 33天前:

    谢谢支持!

    林医生说:

    扥我说的你几点的额等你结婚度扼喉抚背发覅绝地反击喝的!扥我说的你几点的额等你结婚度扼喉抚背发覅绝地反击喝的!扥我说的你几点的额等你结婚度扼喉抚背发覅绝地反击喝的!

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